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¿Qué debe llevar el expediente clínico dental según la NOM-004?

La NOM-004-SSA3-2012, numeral 5.15, remite el expediente odontológico ambulatorio a la NOM-013; donde ambas difieren, para un consultorio dental manda la NOM-013. El expediente debe tener historia clínica con los apartados de la NOM-013 9.2 (con firma del estomatólogo y del paciente, 9.2.2.14), nota de evolución cada vez que se atiende al paciente (también firmada, 9.3.7), y carta de consentimiento informado con los 11 elementos de 9.6.9, firmada por estomatólogo, paciente y un testigo. Se conserva mínimo 5 años desde la última consulta, y el plazo se reinicia en cada visita (NOM-013 5.14 / NOM-004 5.4). La firma puede ser autógrafa, electrónica o digital (NOM-004 5.10); el expediente electrónico es optativo, no obligatorio.

¿Qué firmas necesita el expediente?

  1. 1.Historia clínica: nombre y firma del estomatólogo y del paciente o su representante legal (NOM-013 9.2.2.14)
  2. 2.Nota de evolución: nombre y firma del estomatólogo y del paciente o representante (NOM-013 9.3.7)
  3. 3.Consentimiento informado: estomatólogo, paciente y un testigo (NOM-013 9.6.9.11); la NOM-004 10.1.1.10 pide dos testigos, así que imprimir con dos cumple ambas normas

¿Cuánto tiempo se conserva el expediente?

Mínimo 5 años desde la última consulta (NOM-013 5.14 / NOM-004 5.4). El plazo reinicia en cada visita del paciente, no se cuenta desde la apertura del expediente.

¿Qué es una nota tardía y cómo se registra?

Cuando se te olvidó capturar algo el mismo día, se activa el registro posterior: se pone la hora real del acto (fecha del acto) y se dicta la nota, que queda también con la fecha de registro y la etiqueta de nota tardía. No se permiten fechas futuras ni backdating: las dos fechas —acto y registro— quedan visibles.

¿La firma puede ser digital o siempre debe ser en papel?

La NOM-004 5.10 admite expresamente firma autógrafa, electrónica o digital, y el expediente electrónico es optativo según el numeral 5.12. La excepción es la receta médica: el Reglamento de Insumos para la Salud, artículo 29, exige firma autógrafa de puño y letra.

¿Qué NO exige la NOM-004 a un consultorio dental, pese a creerse común?

  1. 1.Nota preoperatoria para una extracción en consultorio: el numeral 8.5 es de hospitalización
  2. 2.Nota de evolución diaria (8.3): también de hospitalización
  3. 3.Consentimiento firmado para todo tratamiento: sólo los eventos que lista el numeral 10.1.2
  4. 4.Conservar 10 años: el plazo real es 5

Así lo cubre COFI

  • Historia clínica, notas de evolución y consentimientos firmados en tablet por paciente y estomatólogo.
  • Registro posterior con las dos fechas —acto y captura— y la etiqueta de nota tardía, sin permitir fechas futuras.
  • Conservación de expedientes en tu cuenta con el plazo de 5 años que pide la norma.
  • Consentimiento informado con los elementos que pide la NOM-013 y los testigos que piden ambas normas.

Fuentes

COFI organiza tu evidencia; no sustituye asesoría legal ni a tu responsable sanitario. Ve el detalle completo en cumplimiento o consulta el glosario.